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Cotação on-line Automóveis

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DADOS DO SEGURADO(Proprietário)

Segurado *
Estado Civil
Sexo *	Masc Fem
Profissão
Data nasc *
CPF *
CEP Residencial *
Endereço
Tel Residencial *
Tel Comercial:
Tel Celular *
E-mail *

DADOS DO VEÍCULO

Veículo *		Ano Fab.*		Ano Modelo.*
Zero Km	Sim Não	Modelo *	Ex.: 1.6 Trend Flex
Alarme	Sim Não	Kit Gás	Sim Não
Financiado	Sim Não	Portas
Opcionais

PRINCIPAL CONDUTOR

Nome
Data de Nascimento	CPF:
Sexo	Masc Fem
Estado Civil
Possui filhos	Sim Não
Idade(s)
Dirigem?	Sim Não
Sexo Filhos	Masc Fem Ambos Sem filhos
Reside em
Fora este, quantos veículos há na residência?
Tempo da Habilitação		anos
CEP Pernoite
Teve Veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses		Sim Não
Foi localizado		Sim Não
Utiliza o veículo para
Qual a distância, considerando somente a ida, da residência até o trabalho?
O veículo esta em seu nome?
Possui garagem ou estacionamento fechado:
Residência*	Sim Não
Trabalho*	Sim Não Não Trabalha Não Utiliza
Faculdade/Escola*	Sim Não Não Estuda Não Utiliza

OUTRO CONDUTOR

Nome:
Data de Nasc:
Sexo:	Masc Fem
Estado Civil:
Relação com o condutor principal

PERFIL DO SEGURO ATUA

Seguradora:
Classe de Bônus Atual:

COBERTURAS DESEJADAS

Danos materiais:	Danos corporais
Danos morais:	APP
Vidros: Sim Não	Carro Reserva: Sim Não